چند نکته کاربردی درباره نحوه اخذ شرح حال در روان پزشکی

شرح حال گرفتن در واقع مهم ترین بخش از مهارت های یک روان پزشک است این مهارت در طب عمومی هم به همکاران کمک بسیاری خواهد کرد اینترن ها و استاژرهای عزیزی که به بخش روان پزشکی وارد میشن گاهی نیاز به توضیحاتی درباره چیزهایی که درپرونده بیماران نوشته می شود دارند و دسترسی به منبعی برای نوشتن شرح حال ندارند . نوشتن شرح حال در روان پزشکی بر طبق کتاب روان پزشکی کاپلان شامل پانزده آیتم می شود 

1- ID یا همان Identification Data که شامل موارد زیر می شود :

سن / جنس/ شغل/ سطح تحصیلات/ محل تولد و سکونت بیمار/ قومیت / دین و مذهب بیمار / این که چندمین فرزند خانواده است را هم برخی در این قسمت ذکر می کنند 

2- منابع اطلاعات و قابلیت اعتماد 

3- شکایت اصلیcc  یا Chief Complaint:

از قول بیمار: باید دقیقا از کلمات خود بیمار استفاده شود حتی اگر کلمه زشتی را بیان کرده باشد 

از قول همراه بیمار : با زبان همراه بیمار نوشته می شود 

4- بیماری فعلی PI:

در این قسمت نوشته می شود که علائم حاضر بیمار از چه زمانی و با چه استرسوری شروع شده . ( حداکثر تا یک سال قبل بیماری رو این جا می تونیم بنویسیم ) 

5- تاریخچه روان پزشکی قبلی

6- سومصرف مواد / مصرف مواد 

7- سابقه طبی

8- سابقه خانوادگی : اسم تک تک اعضای خانواده درجه یک بیمار سطح تحصیلات و شغل و سابقه روان پزشکی اونها این جا نوشته میشه 

9- سابقه رشدی و اجتماعی 

10- مرور دستگاه های بدن 

11- معاینه وضعیت روانی ( Mental Status Examination )

12- معاینه جسمی 

13- Formulation

14- تشخیص بر اساس DSM V

15- طرح درمانی